L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica autoimmune, eterogenea e potenzialmente invalidante che richiede un approccio multidisciplinare. Si può manifestare in qualsiasi periodo della vita, ma più comunemente insorge tra i 30-50 anni di età, con la stessa incidenza tra uomini e donne; nella maggioranza dei casi, il quadro cutaneo precede quello articolare. Circa il 30% delle persone con psoriasi presenta un’artrite psoriasica. L’artrite psoriasica è dovuta a un malfunzionamento del sistema immunitario. Si tratta di una forma di artrite infiammatoria cronica sieronegativa (per il fattore reumatoide), in cui il sistema immunitario attacca le cellule che compongono la cute e le articolazioni. Se non affrontata precocemente, la malattia può avere conseguenze dannose e permanenti; l’impatto della AP sulla qualità della vita è simile a quello dell’artrite reumatoide.
I pazienti con artrite psoriasica possono presentare quadri clinici diversi, con caratteristiche dermatologiche e decorsi della malattia differenti. Inizialmente considerata una patologia di lieve entità, negli ultimi 20 anni è emerso sempre di più come il 40-60% dei pazienti sviluppi complicanze a livello delle articolazioni che influenzano la qualità della vita in ambito lavorativo e relazionale; il 10-37% dei pazienti ha contemporaneamente sia manifestazioni a carico della pelle (manifestazione cutanea) sia manifestazioni che colpiscono le articolazioni (manifestazione articolare) e il 6-18% ha come prima manifestazione l’artrite rispetto alla psoriasi.
Il controllo di malattia e il raggiungimento della remissione clinica dipendono ampiamente dalla tempestività della diagnosi: più la diagnosi è tempestiva prima è possibile intervenire con il trattamento corretto al fine di controllare i sintomi, prevenire i danni alle articolazioni ed evitare che la malattia diventi invalidante.
L’artrite psoriasica è una patologia cronica infiammatoria a carattere autoimmune. Non è tuttavia del tutto chiaro quali siano i fattori che determinano la comparsa della malattia. Si ritiene che le cause siano di natura multifattoriale e che accanto a fattori immunologici siano coinvolti anche fattori genetici. Non tutte le persone affette da psoriasi sviluppano l’artrite psoriasica. Si ritiene che alcuni soggetti possano essere geneticamente predisposti a sviluppare questa patologia in associazione alla psoriasi. Gli studi dimostrano infatti che esiste un legame genetico e familiare più forte per l’artrite psoriasica, rispetto ad altre malattie reumatiche: nel 40% circa dei casi, i pazienti con artrite psoriasica risultano avere in famiglia 1 parente affetto da psoriasi.
Si ritiene che il meccanismo patogenetico sottostante l’infiammazione cronica delle articolazioni dell’artrite psoriasica sia di carattere autoimmune. Le cellule del sistema immunitario attaccano in modo anomalo le cellule dei tessuti sani delle articolazioni, scatenando un processo infiammatorio che, protraendosi nel tempo, può arrivare a determinare erosioni ossee e conseguenti neoformazioni responsabili delle deformazioni articolari caratteristiche dell’artrite psoriasica. Il meccanismo sarebbe dunque analogo a quello che, nella psoriasi, causa un’infiammazione e una proliferazione abnorme delle cellule della pelle.
I pazienti potrebbero avere diverse manifestazioni della malattia come alterazioni delle unghie, infiammazioni alle articolazioni periferiche e dello scheletro assiale, infiammazione dei tendini con conseguente dolore. Ciascuna manifestazione può essere presente sia da sola sia in combinazione con le altre. Tra i sintomi comuni figurano:
- Affaticamento generalizzato;
- Gonfiore, dolore e rigidità (soprattutto al mattino) in una o più articolazioni con calore e arrossamento cutaneo dovuti a infiammazione delle borse sierose delle articolazioni (borsiti) e/o a infiammazioni del punto di inserzione dei tendini sulle ossa (entesite);
- Gonfiore generalizzato di un intero dito del piede o della mano (dita “a salsicciotto”);
- Striature o sfaldamento delle unghie (onicopatia psoriasica), separazione dell’unghia dal letto ungueale (onicolisi) fino a perdita dell’unghia stessa;
- Arrossamento e prurito agli occhi.
I pazienti con artrite psoriasica hanno un maggior rischio di andare incontro ad altre patologie legate all’infiammazione e alla condizione autoimmune dell’artrite psoriasica o a sintomi secondari. Per esempio, è importante per questi pazienti monitorare la qualità del sonno, il livello di fatica e stanchezza cronica, l’insorgere di sintomi depressivi, eventualmente comunicandoli al Medico curante. È anche fondamentale tenere sotto controllo il cuore, la pressione, i livelli di glicemia e il peso, poiché chi soffre di artrite psoriasica è più soggetto a malattie cardiovascolari e metaboliche. Le comorbidità associate sono:
- Malattie cardiovascolari;
- Diabete;
- Sindrome metabolica;
- Depressione.
DIAGNOSI
Le caratteristiche cliniche eterogenee rendono complessa e articolata la diagnosi di artrite psoriasica. Sebbene la diagnosi precoce e il trattamento appropriato siano fondamentali, i pazienti possono dover affrontare un lungo e difficile percorso per raggiungere questi traguardi. I pazienti con artrite psoriasica arrivano a una conferma diagnostica fino a 7 anni dopo l’insorgenza dei sintomi. Se non trattata, l’artrite psoriasica potrebbe causare danni articolari irreversibili o addirittura invalidità permanente. I pazienti che manifestano affaticamento, dolore articolare o rigidità, dovrebbero rivolgersi al proprio Medico di famiglia, che riveste un ruolo fondamentale nel corretto riconoscimento dell’impegno infiammatorio articolare om funzione di una rapida richiesta di consulenza specialistica reumatologica. Il Reumatologo, in presenza di una mono-oligoartrite e/o del dito “a salsicciotto” e/o della lombalgia infiammatoria e/o di un’entesite, dovrà ricercare la psoriasi coinvolgendo nell’iter diagnostico il Dermatologo.
È stato dimostrato che la diagnosi tardiva di artrite psoriasica è associata a un peggioramento nelle funzionalità fisiche: un ritardo di 6 mesi dall’insorgenza dei sintomi può comportare maggior danno osseo a livello articolare, e di conseguenza un impatto sulla qualità della vita. Negli ultimi anni, l’ecografia e la risonanza magnetica rappresentano le metodiche d’elezione per la diagnosi di artrite psoriasica.
TERAPIE
È importante farsi visitare da un Medico se si ha la psoriasi e si sviluppano dolori alle articolazioni, perché la malattia può danneggiare molto gravemente le articolazioni causando una disabilità permanente. Con le terapie attuali si possono non solo controllare i sintomi ma anche prevenire il danno irreparabile alle articolazioni. Mentre in passato l’obiettivo del trattamento veniva genericamente definito come best care (migliorare il più possibile la qualità della vita dei pazienti, riducendo l’attività infiammatoria della malattia e prevenendone quindi gli esiti invalidanti), l’introduzione di farmaci più efficaci dei csDMARDs consente ora di perseguire obiettivi più ambiziosi, come il raggiungimento della remissione clinica, definibile come “l’assenza di elementi clinici e laboratoristici di attività infiammatoria” o uno stato di minima attività di malattia (minimal disease activity MDA) o bassa (low disease activity LDA); l’inibizione dello sviluppo del danno strutturale articolare; il miglioramento della qualità di vita.
È possibile raggiungere tali obiettivi attraverso la strategia definita treat to target (T2T), che prevede l’adeguamento della terapia sulla base di obiettivi prestabiliti e personalizzati nel singolo paziente. L’approccio al trattamento del paziente affetto da AP deve essere di tipo multidisciplinare, basato sul coinvolgimento del Reumatologo per la componente articolare, del Dermatologo per quella cutanea, di altri Specialisti, quali Oculista o Gastroenterologo in caso di coinvolgimento di altri organi e apparati.
TERAPIE
Dal punto di vista farmacologico, trovano frequente utilizzo nella terapia dell’AP gli antinfiammatori non steroidei e talvolta, soprattutto in caso del coinvolgimento di una singola articolazione, l’infiltrazione con glucocorticoidi. Tuttavia, ad eccezione che per forme estremamente lievi, si rende necessario l’utilizzo di farmaci cosiddetti di fondo; tra questi, quelli utilizzati generalmente in prima linea, soprattutto in presenza di artrite periferica, sono i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD).
In presenza di una componente articolare particolarmente attiva ed in caso di inefficacia dei farmaci antireumatici di sintesi, è possibile ricorre all’utilizzo dei più recenti famarci biologici (es. inibitori del TNF, IL-17, IL23, o IL-12/23) come risankizumab, o farmaci sintetici mirati inibitori delle Janus chinasi (anti-JAK) come upadacitinib, caratterizzati dalla capacità di inibire in maniera selettiva alcuni specifici elementi coinvolti nella risposta del sistema immunitario per ridurre l’infiammazione, agire rapidamente sul dolore e limitare la progressione della malattia.
TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI
Oltre alle terapie basate su farmaci, il medico potrebbe suggerire alternative non farmacologiche, come la terapia fisica e occupazionale, la perdita di peso e in generale uno stile di vita sano. La terapia fisica e occupazionale può alleviare il dolore articolare e aiutare ad aumentare le capacità di movimento. Le modifiche allo stile di vita, che possono anche aiutare a ridurre al minimo i sintomi, includono l’esercizio fisico regolare, la limitazione del consumo di alcol e la cessazione del fumo.
IL TEST PER AIUTARE A IDENTIFICARE SEGNI E SINTOMI
Attualmente, non esiste un test diagnostico specifico per l’artrite psoriasica. Sono tuttavia disponibili strumenti di screening validati per aiutare a identificare segni e sintomi della malattia; tra questi, un questionario consultabile sul sito Vicini di Pelle, di AbbVie. Lo Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) è un questionario di screening utilizzato dal Medico di famiglia o dal Dermatologo per facilitare la diagnosi dell’artrite psoriasica in pazienti con psoriasi; il 41% delle persone ha scoperto di avere l’artrite psoriasica grazie a questo test. Il questionario è costituito da 5 semplici domande che indagano il possibile disagio provocato da articolazioni gonfie e/o dolenti, e valutano la presenza di alterazioni ungueali; punteggi uguali o superiori a 3 indicano un potenziale caso di artrite psoriasica. Come per tutti i test, il risultato non ha valore in assenza di un consulto medico. Queste le domande:
- Hai mai riscontrato gonfiore ad una o più articolazioni?
- Un medico ti ha mai detto che potresti avere l’artrite?
- Le unghie delle tue mani o dei tuoi piedi presentano piccoli fori o cavità superficiali?
- Hai mai avuto dolore al tallone?
- Ti è mai capitato di avere un dito delle mani o dei piedi gonfio e dolente senza un motivo apparente?
Il test ha una sensibilità del 97% e una specificità del 79%; il valore predittivo positivo del test – vale a dire la probabilità che un soggetto positivo al test abbia effettivamente l’artrite psoriasica – è pari al 65%: il soggetto ha quindi una probabilità del 35% di non avere l’artrite psoriasica, nonostante il test dica il contrario. Il valore predittivo negativo (VPN) del test – ossia la probabilità che un soggetto negativo al test non abbia l’artrite psoriasica – è del 99%.
