
Il presidio ospedaliero Beata Vergine Consolata – Fatebenefratelli di San Maurizio Canavese (TO) offre al territorio un servizio pubblico di assistenza domiciliare ai pazienti affetti da Alzheimer e altre forme di demenza: “Vogliamo assistere innanzi tutto le persone che dimettiamo e che dopo un periodo di ricovero, riabilitativo, che può arrivare a 60 giorni, hanno ancora bisogno di essere seguiti”, spiega il direttore, Dante Viotti. “Perciò portiamo nelle loro case Medici, Infermieri e Oss, e, all’occorrenza, Fisioterapisti, Logopedisti, Psicologi.” Il servizio è reso possibile da un contributo dell’Aps Fondazione San Secondo di Torino e durerà 3 anni. Non saranno seguiti solo pazienti dimessi dall’Unità Operativa Alzheimer e Altre Demenze del Fatebenefratelli, ma anche pazienti dell’Ambulatorio accreditato con il Servizio Sanitario e pazienti inviati dai Medici di base del territorio. L’obiettivo è quello di evitare, per quanto possibile, ospedalizzazione e passaggi impropri in Pronto Soccorso, contribuendo a migliorare inoltre la qualità della vita di pazienti e familiari. Il servizio punta alla riabilitazione e al mantenimento delle abilità residue. Responsabile del progetto, il direttore dell’UO Alzheimer del presidio, dott. Piero Secreto, che di seguito sintetizza il progetto di continuità assistenziale domiciliare ospedale-territorio.
PROGETTO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DOMICILIARE OSPEDALE-TERRITORIO
“La nostra UO complessa per la cura dei disturbi della sfera cognitiva segue pazienti in regime di ricovero riabilitativo, di DH ed ambulatoriale, spiega Secreto. “Per completare le nostre possibilità di intervento si è deciso di implementare un servizio per la cura del paziente con demenza al proprio domicilio. La permanenza al domicilio del paziente affetto da demenza è infatti uno degli obiettivi cardine del nostro lavoro. Il progetto è un ampliamento della gamma di possibili interventi che il nostro PO intende sviluppare nella presa in carico del paziente geriatrico con Demenza. Consiste nell’erogazione di prestazioni assistenziali qualificate al domicilio della persona nell’ottica di accompagnare il paziente e la sua famiglia nel primo periodo post-dimissione dalla nostra S.C. o di integrare, su richiesta del mmg o dei servizi territoriali (ivi compresi UVG e CDCD), le prestazioni fornite per mantenere il più a lungo il malato al proprio domicilio. Si tratta di una tipologia di offerta sperimentale a favore di persone non autosufficienti con o senza deterioramento cognitivo, che prevede interventi sanitari flessibili (Infermiere, Fisioterapista, Logopedista, etc.) e assistenza tutelare (Oss) erogati al domicilio dal nostro presidio ospedaliero.”
DESTINATARI DEL PROGETTO RESIDENZIALE
“I destinatari del Progetto Residenziale sono pazienti in dimissione dalla nostra UO Alzheimer o soggetti non autosufficienti, che presentano condizioni sanitarie e socio-sanitarie tali da poter procrastinare, almeno temporaneamente, l’istituzionalizzazione con un intervento residenziale al loro domicilio o soggetti non autosufficienti già al loro domicilio, seguiti dal nostro DH Alzheimer o dalla nostra CDCD”, continua Secreto. “I criteri di inclusione sono:
- Deterioramento cognitivo di grado lieve-moderato che consenta di mettere in atto un progetto di riattivazione/riabilitazione cognitiva;
- In caso di deterioramento cognitivo severo, con necessità di terapie multiple e complesse, è necessario che sia attivo già un servizio domiciliare tipo ADI;
- Presenza di un nucleo familiare in grado di supportare il paziente efficacemente e di divenire parte attiva nel processo riabilitativo;
- Disponibilità dei familiari ad attuare le modificazioni ambientali e nell’approccio relazionale necessarie ad ottimizzare le risorse funzionali residue del paziente;
- Presenza di disturbi del comportamento il cui quadro deve essere di entità tale da poter essere gestito al domicilio attraverso un approccio farmacologico e psico-comportamentale (previsto il supporto del medico specialista in Geriatria che sarà contattabile anche telefonicamente);
- Riattivazione di comorbilità in pazienti affetti da demenza, in eventuale collaborazione con i servizi territoriali (ADI, SID, etc.);
- Il domicilio del paziente deve essere ubicato nei comuni limitrofi al nostro presidio ospedaliero.
Nel corso del 2023 è stato attivato in via sperimentale il progetto di continuità assistenziale domiciliare per i pazienti dimessi dopo ricovero ordinario C/O la nostra UO Alzheimer. L’équipe era costituita da un Medico Geriatra dell’UO Alzheimer ed Altre Demenze; da un Educatore professionale; da un Terapista occupazionale e, in caso di necessità, dalla Psicologa, per la presa in carico del caregiver o del paziente in fase iniziale di malattia.”
PROGETTO INDIVIDUALE
“I Medici e la c.s. dell’UO Alzheimer, DH Alzheimer e/o CDCD eseguono la valutazione sanitaria e sociale, definiscono la condizione clinico-assistenziale ed individuano i bisogni socio-sanitari dei pazienti da inserire nella presa in carico, identificando le risposte più idonee attraverso la stesura di un Progetto Individuale condiviso anche con la famiglia.”
PRESTAZIONI EROGABILI AL DOMICILIO CON IL PROGETTO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
“Per la presa in carico della persona al proprio domicilio – continua Secreto – gli interventi forniti dal nostro P.O. Fatebenefratelli consisteranno in:
- Prestazioni infermieristiche (infermiere);
- Assistenza tutelare (Oss);
- Prestazioni ed attività di mantenimento e di riattivazione psicofisica, motoria e neuromotoria (fisioterapista, Logopedista, Terapisti occupazionali, Educatori professionali;
- Consulenze/prestazioni di personale medico specialisitico (Geriatria, Neurologo, Fisiatra, Foniatra, Pneumologo, etc.) erogate tramite personale medico garantito del P.O. Fatebenefratelli;
- Consulenze/prestazioni di Assistente Sociale.
In aggiunta agli interventi sopraelencati, trattandosi di persone al proprio domicilio è possibile che vengano attivati altri interventi o prestazioni, inserite nel Progetto e riportate nel PAI, quali:
- Attività di consulenza per l’adattamento dell’ambiente domestico (ad esempio, Terapista occupazionale/Educatore);
- Addestramento della famiglia e/o del caregiver (ad esempio, Infermiere, Fisioterapista, Logopedista, Terapista occupazionale, Oss);
- Facilitazione della famiglia alla partecipazione di gruppi di mutuo aiuto (ad esempio, Psicologo).
La responsabilità clinica è in capo al Medico dell’UO Alzheimer che garantisce l’assistenza medica al domicilio.”
IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE (PAI)
Il Piano Assistenziale Individuale PAI è la trasposizione operativa del Progetto Individuale e viene elaborato dall’équipe che prende in carico la persona. L’equipe multidisciplinare interna de P.O. predispone il PAI su base mensile. Possono partecipare alla stesura […], oltre alla persona interessata e/o la sua famiglia, se necessario, il Medico di Medicina Generale […] e, se la persona è in Cure Domiciliari Sanitarie, l’Infermiere del Servizio. Il PAI, come ‘strumento di lavoro’ contiene gli obiettivi assistenziali (predefiniti e codificati, misurabili), i momenti di verifica e gli strumenti di valutazione, nonché la valorizzazione economica degli interventi previsti. Si può prevedere 1 passaggio settimanale del Medico specialista, 1 passaggio ogni 3 giorni dell’I.P. e 1 passaggio giornaliero dell’Oss, compresi sabato e domenica, su richiesta della famiglia. Gli interventi in via sperimentale sono stati effettuati in orario di servizio. Gli accessi al domicilio dei pazienti sono stati registrati su una cartella clinica dedicata secondo le peculiarità del servizio domiciliare. In diaria ogni membro dell’equipe registra la data in cui effettua l’accesso domiciliare ed i rilievi di sua competenza. Il tempo medio di permanenza al domicilio del paziente è di circa 1 ora, a seconda dell’operatore e delle necessità assistenziali del suddetto paziente.”
PROGETTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA DEMENZA AL DOMICILIO
“Si tratta della presa in carico domiciliare di soggetti con disturbo neurocognitivo che afferiscono al nostro CDCD (Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze) o al nostro Day Hospital Alzheimer e che necessitano di programmi di interventi riabilitativi cognitivi e funzionali domiciliari nell’ottica di un mantenimento il più possibile al proprio domicilio riducendo così l’ospedalizzazione o l’istituzionalizzazione”, spiega ancora Secreto. “Sotto questo aspetto, dall’analisi della Letteratura emerge come ad esempio gli studi sugli interventi psico-sociali nelle demenze promossi dal network INTERDEM (Early Detection and Timely INTERvention in DEMentia), il gruppo europeo che si occupa di implementare studi e sperimentazioni nell’ambito di questi interventi, abbiano evidenziato come la terapia occupazionale a domicilio e la stimolazione cognitiva siano, fra gli interventi non-farmacologici e riabilitativi, quelli dotati di maggiore evidenza scientifica e con rapporto costo-beneficio favorevole. Il Terapista occupazionale e l’educatore professionale sono le figure cardine del programma riabilitativo che ha come target il paziente anziano affetto da demenza di grado lieve e moderato che vive al proprio domicilio e chi lo assiste. Queste persone non possono vivere da sole, se non aiutate. Questo è il motivo per cui il programma non si rivolge solo alle persone con demenza, ma anche ai caregiver.
Il percorso riabilitativo si sviluppa attraverso una prima fase di definizione, attraverso un’intervista strutturata al paziente ed al caregiver, al fine di individuare gli obiettivi terapeutici. I 3 racconti della fase di definizione ed analisi dei problemi (del Terapista occupazionale, dell’anziano con demenza e del caregiver) vengono riassunti in un’analisi dei problemi utile per l’intervento di terapia occupazionale. Sulla base di questa analisi, vengono stabiliti gli obiettivi per il proseguimento del processo terapeutico. Gli obiettivi vengono formulati concretamente, focalizzandosi sulle abilità dell’anziano affetto da demenza e del caregiver; essi vengono definiti come attività concrete; gli obiettivi per l’intervento di terapia occupazionale rappresentano ciò che l’anziano ed il caregiver vogliono ottenere e le loro aspettative per il futuro prossimo. Successivamente viene pianificato l’intervento con lo scopo di accompagnare l’anziano affetto da demenza a svolgere attività significative, incentivando il suo senso di autostima e di efficacia individuale ed il senso di competenza del caregiver.
Tale programma consente di intervenire con strumenti psicosociali e non farmacologici anche su eventuali disturbi del comportamento che possono insorgere in questa fase di malattia. L’applicazione pratica del programma si volge, in sintesi, in 3 fasi:
- Definizione ed analisi dei problemi;
- Individuazione degli obiettivi e pianificazione del piano d’intervento;
- Esecuzione del piano d’intervento.
Il nostro progetto, che si sviluppa nell’arco di alcuni mesi, prevede il reclutamento dei pazienti fra coloro che afferiscono ai nostri ambulatori CDCD e al nostro Day Hospital Alzheimer ed abitano in un raggio di 15-20 Km dalla nostra sede ospedaliera. La figura cardine per l’implementazione del progetto è quella del Terapista occupazionale o dell’educatore professionale. È previsto l’intervento in consulenza di un medico Geriatra della struttura che segua e supervisioni lo sviluppo di ogni singolo percorso riabilitativo, intervenendo anche a livello farmacologico quando la situazione lo renda necessario.”